Những biến đổi về da và chăm sóc da sau xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị phổ biến đối với các bệnh nhân ung thư. Có tới 95% bệnh nhân xạ trị có những tổn thương da và tổ chức dưới da từ mức độ nhẹ là các ban đỏ cho đến loét không liền.

Xạ trị và cơ chế tác động của tia xạ tới mô- tế bào
        Xạ trị là phương pháp điều trị phổ biến đối với các bệnh nhân ung thư. Theo thống kê, có tới 50% bệnh nhân ung thư phải áp dụng xạ trị để điều trị hoặc chăm sóc giảm nhẹ kéo dài sự sống. Trong đó, 95% bệnh nhân xạ trị có những tổn thương da và tổ chức dưới da từ mức độ nhẹ là các ban đỏ cho đến loét không liền. Mặc dù xạ trị có hiệu quả làm tăng hy vọng sống cho người bệnh nhưng những biến đổi về da do xạ trị lại có thể dẫn đến nhiễm trùng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
 
        Hình 1. Máy gia tốc điều trị ung thư, phương pháp phổ biến để điều trị hoặc kết hợp trong điều trị ung thư. Mặc dù thiết bị hiện đại nhưng tia xạ làm thay đổi vùng da chiếu xạ là khó tránh khỏi.
 
        Tác động của tia xạ đến mô cơ thể là do sự chuyển năng lượng từ bức xạ ion hóa tạo ra các gốc tự do phản ứng với thành phần protein, lipid gây nên những tổn thương màng tế bào, màng nhân và cấu trúc di truyền (DNA). Mức tổn thương do tia xạ gây ra phụ thuộc các yếu tố như: Độ nhạy cảm của từng cá thể; liều chiếu được sử dụng; thể tích mô được chiếu xạ; chất lượng và loại tia xạ; xạ trị kết hợp với hóa trị liệu; xạ trị kết hợp với các can thiệp phẫu thuật.
        Đơn vị năng lượng chiếu xạ được tính bằng 1J (Joule) hấp thụ trong 1 kg mô, tương đương với 100 rad hay 1Grey (Gy). Liều chiếu 100 mGy làm gãy cấu trúc 1 chuỗi của phân tử DNA nhưng dễ được sửa chữa và tự hồi phục. Liều 0,5 - 5Gy làm gãy cả hai chuỗi xoắn kép của DNA dẫn tới sự chết của tế bào chỉ sau 1 lần chiếu. Liều lớn hơn 5Gy (liều chiếu điều trị ung thư) làm chết tế bào trực tiếp sau 1 lần chiếu. Tuy nhiên, nếu liều chiếu sử dụng đa điểm hoặc tổng liều được ngắt quãng kéo dài trong một khoảng thời gian thì sẽ giảm được tác dụng phụ gây chết các mô lành và cho phép mô tổn thương được phục hồi.
 
Tổn thương da, mô giai đoạn cấp của chiếu xạ (bỏng tia xạ)
        Tổn thương da, mô giai đoạn cấp của chiếu xạ còn được gọi là bỏng tia xạ. Liều chiếu xạ thấp có thể gây tổn thương và chết tế bào theo chương trình nhưng ở liều cao sẽ gây chết tế bào một cách trực tiếp. Các tế bào nhạy cảm với tia xạ và dễ bị chết là các tế bào gốc tăng sinh mạnh ví dụ tế bào ung thư, tủy xương, biểu mô, nội mô và tế bào trung mô.
        Trên da, tia xạ ức chế sự phân chia của tế bào mầm biểu bì, nang lông, tuyến bã dẫn đến tình trạng khô da, rụng lông. Với các mạch máu, tia xạ gây tổn thương lớp đáy, gây nghẽn mạch, tăng tính thấm và mất mao mạch. Các ban đỏ trên da trong những tuần đầu chính là do sự giãn mao mạch và tăng tính thấm thành mạch máu. Từ tuần thứ 3-4, vùng da ban đỏ thường kèm theo các dấu hiệu phù nề nhẹ, hơi nóng và dễ chợt thượng bì. Nhiều mạch máu lớn hơn như các động mạch sẽ bị ách tắc do đông vón fibrin và xuất huyết vi điểm.
        Liều chiếu dưới 3000rad, sau giai đoạn ban đỏ là giai đoạn bong tróc khô ở thời điểm khoảng 4-5 tuần. Giai đoạn này đặc trưng bởi tình trạng ngứa và lắng đọng hắc tố melanin ở lớp đáy. Sau hai tháng, dịch phù viêm được cơ thể hấp thu hết, da liền nhưng dễ bị thâm do tăng sắc tố.
 
        Hình 2. Tình trạng bong tróc ướt vùng da chiếu xạ, mất biểu bì, vết thương tiết dịch, đau đớn. Vết thương cần chăm sóc đúng quy trình để tránh nhiễm trùng, hoại tử sâu thêm mô tạo vết thương khó liền. 
 
        Liều chiếu trên 4000rad, sau giai đoạn ban đỏ sẽ là giai đoạn bong tróc ướt. Giai đoạn này cũng bắt đầu từ tuần thứ 4 và có rất nhiều bất cập đáng kể với người bệnh. Ở vùng da bị chiếu xạ, phỏng nước được hình thành ở khoảng trên màng đáy và dưới biểu bì, cuối cùng chúng sẽ vỡ và chợt mất hoàn toàn lớp, vết thương tăng tiết dịch phù và dịch tiết có fibrin, sự biểu mô hóa thay thế lớp biểu bì bong tróc sẽ bắt đầu trong vòng 10 ngày sau đó. Nếu liều chiếu cao hơn, tế bào hắc tố sẽ bị phá hủy và vùng da chiếu xạ sẽ trở nên bạc màu. Các vết loét có thể xuất hiện bất cứ lúc nào kể từ 2 tuần sau chiếu xạ. Các vết loét tạo ra trong giai đoạn này là hoại tử trực tiếp biểu bì, loét thường có khả năng liền nhưng cũng có nhiều trường hợp không thể liền.
 
Tổn thương da, mô giai đoạn muộn (mạn tính)
        Hậu quả lâu dài của chiếu xạ ngày càng nặng và không thể đảo ngược do sự mất chức năng của da liên quan đến tình trạng teo mỏng lớp biểu bì, xóa bỏ các nguyên bào sợi và hoại tử tế bào nội mô. Một năm sau xạ trị, lớp biểu bì teo mỏng, khô, bạc màu và giãn các mao mạch, mất nang lông tuyến bã và tuyến mồ hôi. Collagen và mô mỡ dưới da bị thay thế nhanh bởi tổ chức có mật độ xơ cao làm cho lớp da như dày lên, cứng, giảm độ chun giãn và gây hạn chế các cử động. Các đặc tính đặc trưng của tổn thương xạ trên các mô mềm là sự tích tụ dịch tiết fibrin dưới biểu bì. 
 
        Hình 3. Thay đổi muộn ở vùng da chiếu xạ. Lớp biểu bì teo mỏng, mô dưới da xơ hóa cho cảm giác cứng và khó di động. Vùng da sẽ bị khô và dễ chày xước.
 
        Vùng tổn thương liền muộn cũng đặc trưng bởi sự tăng sinh sợi chun một cách bất thương trong các mạch nhỏ và động mạch. Các thay đổi này nặng lên cùng với sự ngẽn mạch hoặc bị tắc mạch hoàn toàn gây nên bởi không có sự tăng sinh mạch hậu quả của mất các tế bào gốc nội mô và tăng xơ hóa dẫn đến giảm áp lực riêng phần của oxy tại mô. Các loét chậm liền hay gặp hơn các vết loét cấp tính và tồn tại hàng năm trời gây khó chịu cho bệnh nhân. Vùng da trong giai đoạn muộn này thường  mỏng, ít mạch, đau và dễ bị thương tổn chỉ với chấn thương nhẹ hoặc do nhiễm khuẩn. Các thay đổi muộn hơn nữa thường là khả năng sinh ra các khối u.
        Các đặc điểm mang tính cá thể của từng bệnh nhân cũng được coi là căn cứ để dự đoán trước mức độ nặng - nhẹ của tổn thương do tia xạ. Các yếu tố này bao gồm: độ nhạy cảm với tia xạ; vùng giải phẫu được chiếu xạ; yếu tố di truyền (gen); tuổi tác; các bệnh lý kết hợp; tình trạng dinh dưỡng. 
 
        Hình 4. Vết thương lâu liền vùng da chiếu xạ ở bệnh nhân xạ trị kết hợp với phẫu thuật và hóa trị liệu. Tổn thương xơ hóa, viêm mạnh, không có dấu hiệu biểu mô hóa từ bờ mép và có nguy cơ tổn thương sâu thêm các mô phía dưới da. Chăm sóc vết thương dạng này cần đúng quy trình và hết sưc tỷ mỷ. Mục đích điều trị cần giảm viêm, phòng và chống nhiễm khuẩn, loại bỏ các tổ chức hoại tử và kích thích hình thành mô hạt và biểu mô hóa.
 
        Việc kết hợp với hóa trị liệu cũng làm tăng hiệu ứng của tia xạ với các tế bào ung thư và cả các tế bào lành. Các thuốc như Adriamycin, Actinomycin D, Bleomycin sulfat, Hydroxyurea, 5-Fluorouracil và Methotretxate cũng ảnh hưởng mạnh tới tổn thương da. Hơn nữa, bất cứ thuốc hoặc hóa chất nào mà làm tổn thương quá trình liền vết thương cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm phóng xạ của mô, các thuốc đó gồm các thuốc thuộc Steroid và các thuốc thuộc NSAID. Các vùng giải phẫu cũng có độ nhạy cảm với xạ trị khác nhau. Các vùng giáp nối như nách, nếp lằn vú, nếp bẹn, tầng sinh môn, có độ nhạy cảm cao vì luôn ẩm ướt và hay cọ sát. Các hội chứng bệnh lý liên quan yếu tố di truyền kết hợp với xạ trị cũng làm tăng tính nhạy cảm phóng xạ. Các hội chứng đó gồm: chứng giãn mạch không kiểm soát; hội chứng Bloom; chứng thiếu máu Fanconi, các bệnh hệ lưới nội mô, hội chứng Down; bệnh lý tế mao mạch, lão hóa sớm, ung thư có yếu tố gia đình. Các đặc điểm cá nhân cũng có vai trò quan trọng trong đáp ứng với xạ trị. Tuổi tác cao cùng với sự suy giảm khả năng liền vết thương sẽ giảm khả năng đổi mới tế bào làm lớp biểu bì càng mỏng, giảm mức collagen và giảm mạng lưới mao mạch. Đái tháo đường, các rối loạn miễn dịch và các bệnh lý collagen sẽ hạn chế khả năng liền vết thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng ở vùng da được chiếu xạ. Tình trạng dinh dưỡng hiển nhiên đóng vai trò quan trọng trong liền vết thương, kém về dinh dưỡng sẽ làm chậm liền vết thương do xạ trị. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của tia UV và thuốc lá cũng cho thấy các yếu tố này xung đột với quá trình phục hồi tổn thương da bị chiếu xạ. 
 
        Hình 5. Vết loét mạn tính không lành xuất hiện muộn ở vùng da chiếu xạ. Vết loét dạng này hay gặp trong khoảng từ 10 đến 20  sau xạ trị. do sức đề kháng của da vùng xạ trị kém, khô, xơ cứng..và dễ bị cháy xước. Việc nhiễm trùng sẽ lan rộng và sâu chỉ từ một vết xước nhỏ trên da. Các bệnh nhân xạ trị cần chăm sóc vùng da chiếu xạ cẩn thận, vệ sinh sạch sẽ, giữ ẩm, không chà sát hay cạo, mặc quần áo cotton rộng. Khi có vết xước nhỏ cần vệ sinh và điều trị tránh nhiễm trùng. Khi vết thương có dấu hiệu viêm đỏ, chảy dịch, đau và nóng, cần đi khảm để được xử lý sơm dự phòng loét khó lành.
 
Điều trị các tổn thương da do xạ trị 
        Trong khoảng 3 tuần đầu tiên là giai đoạn có thay đổi cấp tính đầu tiên ở vùng  da chiếu xạ gồm ban đỏ và xuất tiết dịch. Việc chăm sóc tổn thương giai đoạn này sẽ bao gồm: rửa nhẹ nhàng với nước hoặc nước muối 0,9% hoặc dung dịch xà phòng, sau đó thấm khô triệt để để tránh kích ứng da quá mức. Cần tránh sử dụng các loại bột, các chất khử mùi bay hơi, sản phẩm làm ẩm da (lotion), nước hoa và các mỹ phẩm khác. Cũng cần tránh sự chà sát hoặc giảm tối đa sự chà sát bằng cách mặc đồ cotton rộng rãi, tránh kỳ cọ và cạo ở vùng da chiếu xạ.Có nhiều sản phẩm chăm sóc da được sử dụng để giảm sự khó chịu cho bệnh nhân. Eucerin, Lubriderm là các sản phẩm giữ nước, có tác dụng hấp phụ nước và tác động như một chất bôi trơn nhẹ. Các loại mỡ hoặc gel có thể được sử dụng để bảo vệ vùng da khô. Bất cứ sản phẩm nào có cồn hoặc menthol đều nên tránh sử dụng vì chúng sẽ làm mất đi lớp phím mỡ tự nhiên của da.
        Cùng khoảng thời gian này, sự bong tróc khô cũng diễn ra, vùng điều trị sẽ có thể thấy có màu đỏ, xám, ngứa và bong tróc. Tất cả các sản phẩm có tác dụng giảm ban đỏ đều có thể được sử dụng. Eucerin và Lubriderm đều có tác dụng bảo vệ và làm ẩm các vảy da và vảy bong tróc của da do bị thiếu hụt chức năng của tuyến mồ hôi và tuyến bã. Để giảm ngứa, các sản phẩm như Aveeno Bath, sterorid nhẹ (hydrocortisone cream 1%, topicort, medicis, scottidale) có thể được sử dụng. Tắm rửa vùng da này hàng ngày không được khuyến khích bởi hiệu ứng làm khô da trừ khi có sử dụng các sữa tắm có pH thấp và các chất làm ẩm da. Các loại bột hoặc thuốc bột nên tránh sử dụng ở các vùng da ẩm ướt như nách, nếp lằn vú, háng ... vì có thể gây thêm nhiễm nấm.... Corticoid nên sử dụng để chống ngứa, nhưng nó lại làm chậm liền vết thương do ức chế viêm và giảm dòng máu tới vùng thương tổn, chúng còn có thể gây teo lớp collagen trung bì dẫn đến da bị mỏng và tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng nên cũng hạn chế sử dụng.
        Vào tuần thứ 4 của quá trình xạ trị, sự bong tróc ướt có thể xảy ra, đặc biệt là xạ trị ở thành ngực, vùng thượng đòn, nách, háng hoặc vùng vú. Việc chăm sóc sẽ bao gồm: sử dụng chất thấm hút nước, sữa tắm, kháng sinh và các dung dịch tưới rửa làm sạch vùng da xạ trị. Hydrogen peroxid có tác dụng kháng khuẩn và làm sạch vết thương có dịch mủ. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài Hydrogen peroxid lại có hại cho tổ chức hạt. Các loại băng tạo ra hàng rào bảo vệ vết thương cần được sử dụng để bảo vệ vùng da xạ trị khỏi sự ô nhiễm từ bên ngoài và nhiễm trùng, thúc đẩy liền vết thương, tránh làm bẩn quần áo, tránh được sự cọ sát của quần áo và kích ứng vùng xạ trị. Giai đoạn này không nên để hở vùng da xạ trị. Các băng thấm hút hoặc tẩm các chất kết tụ protein được sử dụng để làm sạch, làm khô ráo bề mặt vết thương, dự phòng sự mất nhiệt vùng thương tổn, làm giảm viêm. 
        Các băng nên được thay 1-3 lần mỗi ngày tùy thuộc vào mức độ tiết dịch ngoại trừ trường hợp dùng hydrocolloid như Duoderm, CGF, có thể để từ 5-7 ngày. Tegaderm và Opsite không nên dính vào vùng có nếp gấp của da như nách, nhưng chúng vẫn có lợi hơn so với dùng hydrocolloid và hydrogel. Khả năng chiếu xạ xuyên qua các lớp băng này mà vẫn đảm bảo liều chiếu điều trị vẫn còn cần được tìm hiểu thêm. Tất cả các loại băng đều có lợi do duy trì được độ ẩm để làm tăng biểu mô hóa, giúp hoạt động của enzyme ly giải tổ chức hoại tử và giúp các tế bào viêm làm nhiệm vụ thực bào với các tổ chức chết và vi khuẩn. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết thương, các kháng sinh tại chỗ như Neosporin, Bacitracin nên được sử dụng và kháng sinh toàn thân cũng được cân nhắc để chỉ định cho phù hợp. Cream Silver sulfadiazine được khuyến cáo như sản phẩm có tác dụng với vi khuẩn gram âm và gram dương cũng như nấm candida albicans.
        Về lâu dài, vùng da chiếu xạ thường dẫn đến chứng khô da mạn tính. Các loại xà phòng trung tính, dầu tắm có thể được sử dụng để tắm, đây là loại sản phẩm có pH dưới 7,5. Các sản phẩm chứa lượng lớn chất béo để tạo lớp film bảo vệ dầu trên da, các Cleanser có khả năng tạo ẩm cho vùng da và bảo vệ được độ pH thấp của da, các chất bôi trơn, các chất tạo ẩm da được sử dụng để bôi trơn da và dự phòng các vết xước.
        Các vùng da chiếu xạ có thể có biểu hiện bình thường sau khi hoàn thành trị liệu nhưng những thay đổi trên da cũng có thể trở thành yếu tố ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chiếu xạ liều cao, các thay đổi làm chậm liền, xơ hóa mô, và các mạch máu nhỏ là chắc chắn xảy ra. Bệnh nhân nên được hướng dẫn để tránh tác động của ánh nắng mặt trời và chấn thương. Trong một số trường hợp, vết thương xạ trị có thể nặng và cần ghép da như trong các trường hợp bị bỏng. 
        Các vết loét muộn khó lành có thể xuất hiện sau 10-20 năm. Khởi đầu vết loét thường chỉ là ngứa, chày xước... sau đó nhiễm khuẩn và vi khuẩn xâm nhập sâu xuống mô phía dưới vốn đã bị xơ hóa, giảm sức đề kháng thậm chí có thể có hiện tương vôi hóa. 
       
        Hình 6. Một số vết loét không lành xuất hiện muộn ở vùng da chiếu xạ. Nhiều vết loét sâu gây lộ xương, tạng thậm chí vôi hóa. các vết thương này cần chăm sóc giảm viêm, giảm nhiễm khuẩn và chuyn vạt da hoặc ghép vạt da vi phẫu mới có thể lành được vết thương.
 
Tóm lại: Vùng da bị chiếu xạ ở bệnh nhân xạ trị đều có những tổn thương và thay đổi mang tính quy luật và ở nhiều mức độ khác nhau. Các thay đổi và tổn thương có thể xuất hiện sớm ngay trong thời gian xạ trị và kéo dài, các tổn thương nặng cũng có thể xuất hiện muộn sau nhiều năm. Các thay đổi da có thể phục hồi, các tổn thương có thể được chữa lành nhưng đều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Các bệnh nhân xạ trị cần tự tìm hiểu các thông tin có tính khoa học, cần được bác sĩ xạ trị hay bác sĩ da liễu, hoặc bác sĩ về vết thương...hướng dẫn cách tự chăm sóc, dự phòng các tổn thương nặng. Khi có các tổn thương dạng vết thương, viêm nhiễm, loét... cần đến viện để được điều trị, tránh tự điều trị hay điều trị không đúng dẫn đến tổn thương khó hoặc không thể lành ảnh hưởng xấu đến cuộc sống thậm chí nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng.
 

 

// //