Vật liệu thay thế da: Những tiến bộ trong chăm sóc vết thương

Vật liệu thay thế da là một nhóm đa chủng loại những vật liệu hỗ trợ cho việc liền tạm thời hoặc vĩnh viễn của nhiều loại vết thương, tuỳ thuộc vào sự che phủ vết thương dựa trên những đặc điểm của vết thương và của sản phẩm.

Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể con người, dù chỉ gồm 2 lớp mô chuyên biệt, việc tái tạo khi da bị tổn thương vẫn còn là một thách thức. Một tập hợp các quy tắc, được biết đến như bậc thang tái tạo, giúp cho các bác sỹ định hướng trong phẫu thuật tái tạo da. Lý thuyết của bậc thang tái tạo và dạng thay thế đã đưa đến sự phát triển của các chiến lược điều trị hiện nay. Bậc thang tái tạo bắt đầu từ phương pháp điều trị đơn giản nhất là liền vết thương kỳ 2 và ở mức độ phức tạp nhất là ghép mô tự do.

Để lựa chọn một liệu pháp điều trị cụ thể phải căn cứ vào những đặc điểm khác nhau của bệnh nhân và đặc điểm của quá trình tái tạo. Cần phân tích về giải phẫu da thường, tình trạng của bệnh nhân, các bệnh kết hợp, loại vết thương, sự khuyết mô và mức độ ô nhiễm. Khi phân tích sâu hơn phải chú ý tính chất của vùng bị thương, các diễn biến bất thường, mô mềm lân cận, tình trạng mạch máu ở nền vết thương, khả năng bất động bệnh nhân thời kỳ hậu phẫu và về thẩm mỹ. Trong khuôn khổ này, một kế hoạch tái tạo được xây dựng với những mục đích đóng kín vết thương, phòng chống nhiễm trùng và che phủ với độ ổn định cao, đạt chức năng tối da trong khi hạn chế tối thiểu những thương tổn của vùng lấy da hoặc người hiến da.

Vết thương nếu không được che phủ kín bằng một lớp mô tương tự như da thì vùng tổn thương không thể khôi phục được về chức năng và thẩm mỹ. Thêm vào đó là những thách thức lớn hơn từ các bệnh truyền nhiễm, vì thế trong thời gian gần đây việc tạo nên các vật liệu thay thế da công nghệ sinh học trở thành một giải pháp nhận được rất nhiều sự quan tâm.

Vật liệu thay thế da là một nhóm đa chủng loại những vật liệu hỗ trợ cho việc liền tạm thời  hoặc vĩnh viễn của nhiều loại vết thương, tuỳ thuộc vào sự che phủ vết thương dựa trên những đặc điểm của vết thương và của sản phẩm. Dù những sản phẩm này không thể thay thế tương xứng cho phẫu thuật cắt lọc hoại tử hay các phẫu thuật tiêu chuẩn như dùng vạt che phủ, chúng đem đến những lựa chọn khác khi các liệu pháp tiêu chuẩn không còn khả thi. Vật liệu thay thế da cung cấp các giải pháp tái tạo có lẽ ưu việt hơn cả những phương pháp khác vì chúng chỉ cần một nền vết thương với ít mạch máu hơn, tăng các thành phần có khả năng làm liền vết thương của da, giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố ức chế, giảm đáp ứng viêm, giúp che phủ nhanh chóng và an toàn. Chúng cũng cho phép thang tái tạo được linh hoạt hơn, giúp các nhà thực hành tiếp cận một thang máy tái tạo chứ không chỉ là thang. Nhà thực hành có thế khám phá lên hoặc xuống bậc thang tái tạo từ nhiều hướng, bỏ qua các bước trung gian nếu muốn.

Không có sản phẩm thay thế da hoàn hảo hay lý tưởng nào tồn tại. Mỗi một loại sản phẩm có những ứng dụng, ưu điểm và nhược điểm khác nhau tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Do sự đa dạng sản phẩm nên không thể so sánh tất cả các sản phẩm một cách trực diện. Các bác sĩ cần cân nhắc các đặc tính để lựa chọn sản phẩm và sử dụng trong từng trường hợp cụ thể

MÔ GHÉP DỊ LOẠI

Mô ghép dị loại là những mô được sử dụng để ghép tạm thời trên một loài khác. Mô ghép dị loại lần đầu tiên được sử dụng để che phủ vết thương từ rất sớm khoảng 1500 năm trước công nguyên. Ban đầu người ta sử dụng da ếch và thế kỷ XX đã được khôi phục sử dụng ở một số nơi trên thế giới như Việt Nam và Nam Mỹ. Trên thị trường ngày nay thì những sản phẩm từ lợn được dùng làm mô dị loại là phổ biến nhất. Chúng gồm lớp trung bì với những độ dày khác nhau đã loại bỏ lớp biểu bì. Tuỳ thuộc vào quy trình bảo quản, mô dị loại được lưu trữ đông lạnh hoặc được làm lạnh để duy trì tính kết dính và lớp trung bì có thể được rạch mắt lưới để dẫn lưu dịch thấm. Mô dị loại được chỉ định dùng cho những vết thương nông, sạch và chỉ được sử dụng để che phủ tạm thời. Những thay đổi gần đây đối với da lợn như liên kết ngang aldehyde và ngâm tẩm với ion bạc giúp cho mô ghép có khả năng kháng vi trùng lâu hơn và nhiều hơn nữa. Dù mô dị loại có thể được để dính lại tại chỗ cho đến khi nó bong ra do sự biểu mô hoá nhưng nhiều nhà thực hành chủ trương thay đổi mô ghép này sau mỗi 2 - 4 ngày để kiểm soát vết thương.

* Permacol. Permacol là một sản phẩm được dẫn xuất từ trung bì da lợn đã trải qua một quy trình sản xuất độc quyền để tạo ra một chất gian bào collagen không tế bào tương tự như khái niệm sản phẩm mô đồng loại AlloDerm. Mặc dù Permacol đã được sử dụng rộng rãi hơn ở Anh Quốc cho mục đích liên quan tới cấy ghép, nó cũng được phân phối ở Hoa Kỳ và được chấp thuận bởi Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Mỹ (FDA) cho điều trị khớp bả vai và những ứng dụng ở đầu và cổ. Sản phẩm cũng được bán cho những ứng dụng về tiết niệu và phụ khoa.

* OASIS. OASIS Wound Matrix là một chất gian bào tái tạo da không tế bào với công nghệ hạ niêm mạc ruột non. OASIS được điều chế từ hỗng tràng lợn đã qua xử lý loại bỏ thành phần tế bào, chỉ để lại một cấu trúc khung với dịch ngoại bào gồm các thành phần glycosaminoglycans, fibronectin, proteoglycans và các yếu tố tăng trưởng (Basic FGF-yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản và TGFβ- yếu tố kích thích chuyển dạng tế bào). Nó được dùng phổ biến nhất cho những vết thương mạn tính ở chi dưới, mặc dù trong các báo cáo, của cả các tác giả có kinh nghiệm, có những kết quả khác nhau khi sử dụng sản phẩm này cho các ứng dụng khác.

MÔ GHÉP TỰ THÂN

Mô ghép tự thân là mô được ghép đến một vị trí mới trên cùng một cá thể. Chúng thường được chia thành 3 loại chính: Ghép da mảnh mỏng, ghép da dày và nuôi cấy da tự thân.

Ghép da mảnh mỏng

Ghép da mảnh mỏng gồm lớp thượng bì và các độ dày khác nhau của lớp trung bì nông, để lại lớp còn lại của trung bì để liền vết thương bằng biểu mô hóa thứ phát từ bờ mép vết thương và tế bào sừng trong phần phụ của lớp trung bì sâu.

Ghép da dày

Ghép da dày gồm lớp thượng bì và toàn bộ lớp trung bì. Kiểu ghép này được dùng cho những vùng sẹo đặc trưng hoặc co cứng của mô ghép sẽ gây những hậu quả xấu về thẩm mỹ và chức năng. Vì các vị trí lấy da cho ghép da dày rất hạn chế nên chúng thường được dành riêng cho việc tái tạo những vết thương ở đầu, cổ, tay và vùng sinh dục và ngực.

Nuôi cấy da tự thân

Nuôi cấy da tự thân bao gồm mô ghép biểu bì và mô ghép không phải biểu bì.

* Epicel. Epicel là một sản phẩm nuôi cấy tế bào sừng tự thân được chỉ định cho bỏng trung bì sâu hoặc bỏng sâu với tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) trên 30% và phẫu thuật cắt các “bớt” bẩm sinh rộng. Cần phải có một mảnh sinh thiết (2x6cm) từ bệnh nhân. Tế bào sừng được phân lập, tinh lọc, nhân rộng và cấy cùng với nguyên bào sợi của chuột để tạo ra tấm tế bào biểu bì. Toàn bộ diện tích cơ thể (1,8m2) có thể được tái tạo trong 4 tuần, tối thiểu là 16 ngày.

Ưu điểm của Epicel là khả năng che phủ thường xuyên với mô tự thân từ một lượng nhỏ mô hiến. Đây là một lý thuyết lý tưởng cho những bệnh nhân có diện tích bị thương rộng, ít hoặc không đủ da hiến. Nhược điểm của Epicel là chi phí tương đối cao, thời gian để chuẩn bị, sự mỏng manh của lớp da thứ cấp do mô ghép biểu bì mỏng và khoang nhỏ khả dụng cho việc ghép.Thực tế, những bệnh nhân có diện tích bị thương rộng được hưởng lợi ích nhiều nhất từ sản phẩm này. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng lại có tình trạng kém ổn định nhất do nhiễm trùng bỏng và các vấn đề y tế khác. Nếu bệnh nhân không ổn định để ghép trong vòng 24 đến 48h sau khi ghép CEA, thì mô ghép coi như hủy bỏ.

* Laserskin. Laserskin là một hợp chất ghép biểu bì tự thân sử dụng tế bào sừng tự thân từ bệnh nhân được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm và nuôi trên màng có hyaluronic acid este hoá 100%, đã được đục lỗ nhỏ bằng laser. Sản phẩm này đòi hỏi sinh thiết của bệnh nhân được dùng tế bào sừng tự thân để nuôi cấy và nhân rộng. Sau khoảng 10 ngày, tế bào sừng tự thân được gieo trên màng và gửi về vị trí lâm sàng để ghép. Sử dụng Laserskin được nghiên cứu trong một nghiên cứu thí điểm nhỏ trên những vết loét bàn chân mạn tính do đái tháo đường.

* Vật liệu thay thế da nuôi cấy tự thân hai lớp. Sản phẩm được tạo ra bởi nuôi cấy nguyên bào sợi tự thân và tế bào sừng với collagen và cơ chất glycosaminoglycan. Trong khi các tế bào sắc tố có thể có mặt trong nuôi cấy, những báo cáo chỉ ra rằng có sự không đồng đều và không thể đoán trước của các sắc tố. Vật liệu này có khả năng cung cấp 60 -70 lần so với mẩu da sinh thiết để đưa vào nuôi cấy. Mặc dù sản phẩm này chưa phổ biến trên thị trường nhưng nó vẫn là tiến bộ có ý nghĩa nhất trong kỹ thuật ghép da tự thân.

MÔ GHÉP ĐỒNG LOẠI

Mô ghép đồng loại là mô ghép được ghép giữa các cá thể không đồng nhất về mặt di truyền của cùng một loài. Hầu hết da đồng loại người được lấy từ các tử thi. Da đồng loại chia làm 3 loại: biểu mô/biểu bì, trung bì hoặc hỗn hợp (biểu bì và trung bì). Trong các loại này, có thể là không tế bào, tế bào/sống hoặc tế bào/không sống.

Biểu mô/biểu bì đồng loại

* Màng ối người. Màng ối người đã được sử dụng từ năm 1910 cung cấp chức năng hàng rào biểu bì. Chúng được sử dụng giảm dần sau khi được thay thế rộng rãi bằng mô ghép dị loại từ lợn vào những năm 1960, nhưng hiện nay thỉnh thoảng vẫn còn được sử dụng. Màng ối người cung cấp khả năng bảo vệ tốt khỏi sự bay hơi cũng như chức năng hàng rào chắn, ngược lại fibrin và hỗn hợp collagen cung cấp một vài chức năng của trung bì. Rõ ràng là khả năng kiểm soát vết thương tốt và sự bám dính tối thiểu, đã tạo điều kiên cho việc thay băng mỗi 2 ngày. Tuy nhiên, rất khó để thu được, chuẩn bị và lưu trữ; phải thay đổi thường xuyên và khả năng nhiễm các bệnh truyền nhiễm cao hơn các sản phẩm khác.

Da đồng loại không tế bào

Da đồng loại không tế bào là những sản phẩm được lấy từ những tử thi hiến xác. Những mô ghép này được bảo quản lạnh, đông khô và bảo quản bằng glycerol để chuẩn bị loại bỏ tế bào, bệnh truyền nhiễm và các chất có tính kháng nguyên của người hiến. Thành phẩm là cấu trúc da không tế bào như một cái khung hay một khuôn cho các nguyên bào sợi và mao mạch của phát triển bên trong đến khi nó được thay thế bởi mô tự thân. Da tử thi từ ngân hàng da là mô ghép đồng loại không tế bào da được sử dụng để che phủ tạm thời cho bỏng trung bì sâu hoặc bỏng sâu. Mặc dù ứng dụng giúp kiểm soát triệu chứng đau và mất một vài cảm giác nhưng chức năng hàng rào bảo vệ của tất cả các da ghép đồng loại không tế bào là chưa đầy đủ.

* AlloDerm. AlloDerm là sản phẩm thương mại da ghép đồng loại không tế bào đã được xử lý với kiểu dáng độc quyền và được sử dụng trong nhiều ứng dụng khác nhau. AlloDerm đã được nghiên cứu trên bệnh nhân bỏng, dùng cho các vết bỏng trung bì sâu hoặc bỏng sâu và cho phép ghép da mảnh mỏng với độ dày mỏng hơn. Có thể  rạch mắt lưới ở thời điểm ghép da khi dùng AlloDerm để tăng khả năng thành công của ghép da. Vết bỏng được ghép AlloDerm được thấy là ít sẹo hơn, một đặc tính liên quan đến khả năng hoạt động như một hàng rào chắn có tính bám dính. Mặc dù da ghép đồng loại không tế bào ban đầu được mong đợi để sử dụng điều trị các thương tổn ở da, khả năng tái tạo các mô sợi khác của cơ thể đã được ứng dụng trong nhiều phẫu thuật đặc biệt. AlloDerm được sử dụng để thay thế và tăng trưởng mô mềm, tái tạo tổn thương thành bụng, che phủ khi lẳp bộ phận giả, ghép xen kẽ, miếng vá mô và sử dụng như một giá treo trong các phẫu thuật tiết niệu và phụ khoa. AlloDerm không yêu cầu  làm lạnh đặc biệt hoặc đông lạnh để bảo quản và có thời hạn sử dụng là 2 năm. Mặc dù có nhược điểm đây là mô hiến từ người, do đó mang theo một nguy cơ nhỏ về lây truyền các bệnh truyền nhiễm, nhưng không có báo cáo về một trường hợp nào trong hơn 1 triệu sản phẩm được sử dụng.

* GraftJacket. GraftJacket là một sản phẩm da ghép đồng loại không tế bào được nghiên cứu để sử dụng cho những vết thương chi dưới, cũng như những ứng dụng trong chỉnh hình, bao gồm sửa chữa gân và khớp vai. Trong một nghiên cứu với 40 bệnh nhân có vết thương chi dưới do đái tháo đường trong khoảng thời gian hơn 6 tuần, Brigido đã nhận thấy rằng sử dụng GraftJacket đơn thuần cho kết quả làm giảm có ý nghĩa thống kê kích thước và bề mặt vết thương trong hơn 4 tuần khi so sánh với những vết thương nhóm chứng được điều trị chăm sóc vết thương theo tiêu chuẩn. Mặc dù nghiên cứu của Brigido minh hoạ khả năng của khuôn tái tạo da với vết thương chi dưới do đái tháo đường nhưng vẫn còn những nghi vấn về những kiểm tra dài hạn tiếp theo đó và độ trung thực của con số những vết thương liền cần có lời giải đáp.

* NeoForm, NeoForm cũng là sản phẩm da tử thi được khử nước và chiếu xạ gamma khi gia công. Sản phẩm được chỉ định chính để cung cấp mô che phủ siêu mềm cho việc làm ngực giả trong tái tạo ngực sau phẫu thuật cắt bỏ ngực, thủ thuật tiết niệu và phụ khoa cũng như các thủ thuật nha khoa. Mặc dù quy trình khử nước và chiếu xạ gamma của các sản phẩm cho các kết quả với tỷ lệ thấp các phân đoạn lớn ADN nguyên vẹn so với tổng lượng ADN của mô hiến nhưng khi so sánh với các sản phẩm khác như AlloDerm, thì nhìn chung tổng lượng ADN của chúng vẫn cao hơn so với của AlloDerm.

* DermaMatrix là một sản phẩm da đồng loại không tế bào. Sản phẩm này dùng cùng một nguyên liệu thô là da tử thi giống như AlloDerm và NeoForm nhưng được xử lý bằng một hợp chất gồm chất tẩy và rửa acid, và sau đó được đông khô và sau cùng được đóng gói vô khuẩn. Mục đích của nó là sử dụng trong tái tạo sọ mặt, thành bụng và ngực.

VẬT LIỆU THAY THẾ DA TỪ NUÔI CẤY TẾ BÀO

Vật liệu thay thế da từ nuôi cấy nguyên bào sợi

Da đồng loại có tế bào chỉ dùng những tế bào của người hiến để giúp tạo một cấu trúc tái sinh bao gồm một khung với các nguyên liệu khác nhau. Cấu trúc này sau đó được cấy nguyên bào sợi của người hiến mà các protein tổng hợp và những thành phần khác của ngoại bào giúp kích thích những tế bào tại vết thương của người bệnh thúc đẩy việc liền vết thương.

* ICX-SKN. ICX-SKN là vật liệu thay thế da đồng loại sống đơn lớp bao gồm một khung bản chất collagen chứa các nguyên bào sợi sống. Giai đoạn I thử nghiệm của ICX-SKN được tạo ra trên một số lượng nhỏ những tình nguyện viên khoẻ mạnh đã chứng minh đầy đủ hiệu quả trong chữa liền các vết thương sâu toàn bộ độ dày da. Các đối tượng sau khi ghép ICX-SKN đã biểu mô hoá thành công. Sau 28 ngày bị thương, những vết thương được cắt và phân tích mô học. Mỗi vết thương đã biểu mô hoá hoàn toàn và mỗi sản phẩm ICX-SKN hợp nhất thành công vào cơ thể người nhận với sự phân bố mạch máu đầy đủ. Sản phẩm cũng cho thấy khả năng tạo một sản phẩm hai lớp với các thành phần của tế bào biểu bì (keratinocytes), ngoài cấu trúc tế bào trung bì.

* TransCyte TransCyte sử dụng một lưới nylon được phủ collagen trung bì da lợn tương tự như Biobrane được cấy nguyên bào sợi sơ sinh. Những tế bào này tăng sinh và tổng hợp fibronectin, collagen type I, proteoglycans và các yếu tố tăng trưởng trong 17 ngày. Nguyên bào sợi này sau đó được bảo quản lạnh, với sự bảo quản của ngoại bào mới tổng hợp và các yếu tố tăng trưởng. Vì dùng collagen lợn và protein bò trong môi trường phát triển, sản phẩm được chống chỉ định cho các trường hợp quá mẫn. TransCyte chỉ định cho các trường hợp cần che phủ các vết thương nông trên bề mặt và chắc chắn không cần ghép da hoặc che phủ tạm thời vết thương sâu hơn yêu cầu phải ghép da sau đó. Những tiến bộ của TransCyte được chỉ ra trong rất nhiều nghiên cứu chứng minh rằng khi sử dụng nó như vật liệu che phủ tạm thời trước khi ghép da, nó rất dễ để tháo bỏ và kết quả là chảy máu ít hơn so với ghép đồng loại; sau cùng, TransCyte duy trì sự sống của mảnh ghép ngang bằng so với ghép da đồng loại. Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhi bị bỏng nông, TransCyte làm giảm số ghép da, thẩm mỹ tốt hơn và sẹo phì đại ít hơn ở vết thương không ghép da khi so sánh với cắt lọc hoại tử và điều trị tại chỗ bằng thuổc mỡ. Với TransCyte, những bệnh nhân được báo cáo là ít đau hơn và liền vết thương nhanh hơn, cả hai đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

* Dermagraft. Dermagraft là da ghép đồng loại có tể bào sống nguồn gốc từ nguyên bào sợi sơ sinh cấy trên khung polymer polyglactin có khả năng tái hấp thu. Các nguyên bào sợi tiết ra những yếu tố tăng trưởng, bao gồm collagen, tenascin, citronectin và glycosaminoglycan. Để lại tế bào sống trong sản phẩm sau khi vết thương được cấy ghép, nguyên bào sợi tiếp tục tiết ra các yếu tố tăng trưởng và hỗ trợ tế bào chủ đến khi mô mạch sợi trưởng thành thay thế những tế bào và mô của người cho. Không rõ có sự tiếp tục tồn tại của nguyên bào sợi người cho trong vết thương hay không, nhưng những tế bào này còn được tìm thấy sau ghép tới 6 tháng. Dermagraft ban đầu được chỉ định để kích thích liền vết thương cho những tổn thương mạn tính như loét do đái tháo đường quá 6 tuần mà không phủ lên xương, gân, cơ hay bao khớp. Như với hầu hết các sản phẩm, Dermagraft chống chỉ định cho thay thế trong các vết thương nhiễm trùng hay vết thương yêu cầu phẫu thuật cắt lọc hoại tử. Và cũng chống chỉ định cho những bệnh nhân dị ứng với protein bò.

Vật liệu thay thế da từ nuôi cấy hỗn hợp nguyên bào sợi và tế bào sừng

*Apligraf. Apligraf là một sản phẩm hai lớp phức hợp với sự kết hợp của gel collagen type I của bò và nguyên bào sợi tươi sơ sinh như thành phần của trung bì da, với một lớp biểu bì đã sừng hoá cấu thành bởi tế bào sừng sơ sinh. Sản phẩm hiện đang sẵn có và có thời hạn sử dụng 5 ngày. Nó đã được phê chuẩn bởi FDA Hoa Kỳ cho các vết loét tĩnh mạch mạn tính thời gian trên 1 tháng và vết loét chi dưới do đái tháo đường thời gian trên 3 tuần. Nó cũng có thể được dùng với ghép da mắt lưới mảnh mỏng. Apligraf có thể được áp dụng mỗi 4 đến 6 tuần, và tuỳ theo kinh nghiệm của bác sỹ, loại và vị trí vết thương mà sử dụng số sản phẩm dùng điều trị khác nhau.

Apligraf đã được nghiên cứu rộng rãi nhất với các vết loét tĩnh mạch và vết loét do đái tháo đường. Trong năm 2000, Falanga đã công bố một nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm trên 214 bệnh nhân loét tĩnh mạch mạn tính để đánh giá hiệu quả của Apligraf kết hợp băng ép so với băng ép đơn thuần. Những đối tượng được theo dõi trong 6 tháng và những người được điều trị bằng Apligraf thì trong 8 tuần số vết thương cũ hơn 1 năm (được cho là những vết thương khó) gần như liền hoàn toàn, nhanh hơn gấp 3 lần (P=0,008) và gấp 2 lần với những vết thương gần liền hoàn toàn trong 24 tuần (P=0,002). Trong năm 1999, Falanga và Sabolinski đã công bố những kết quả tương tự trong một thử nghiệm quy mô nhỏ hơn, tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng cho thấy các vết loét tĩnh mạch thời gian trên 1 năm dần khỏi hoàn toàn trong 6 tháng khi sử dụng băng ép và Apligraf so với 19% bệnh nhân điều trị bằng băng ép đơn thuần (P<0,005). Thêm vào đó, những đối tượng ở nhóm Apligraf vết thương gần khỏi hoàn toàn trong 6 tháng nhanh gấp đôi so với nhóm điều trị băng ép đơn thuần (P<0,005).

Sử dụng Apligraf điều trị loét bàn chân do đái tháo đường cũng được đánh giá. Veves [48] đã nghiên cứu trên 208 bệnh nhân trong một thử nghiệm 12 tuần, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng để so sánh Apligraf với băng gạc thấm ẩm là phương pháp điều trị đã được coi như là tiêu chuẩn và được Hội nghị đồng thuận về chăm sóc vết thương bàn chân do đái tháo đường năm 1999 khuyến cáo [43-45]. Mỗi vết thương trung bình sử dụng 3,9 tấm Apligraf. Ở tuần 12, 56% bệnh nhân được điều trị bằng Apligraf khỏi hoàn toàn so với 38% bệnh nhân ở nhóm chứng (P=0,04). Thời gian trung bình để liền vết thương sớm hơn khi sử dụng Apligraf (65 so với 90 ngày; p=0,003). Tỷ lệ chênh lệch liền vết thương với Apligraf lớn hơn 2,14 lần so với dùng băng gạc thấm (độ tin cậy 95%, 1,23-3,74). Không có sự khác biệt thống kê trong các kết quả bất lợi như các biến chứng của vết thương hay nhiễm trùng vết thương, ngoại trừ viêm tuỷ xương và cắt cụt là có dấu hiệu thấp hơn ở nhóm Apligraf (viêm tuỷ xương là 2,7% so với 10,4%, p=0,04; cắt cụt là 6,3% so với 15,6%, P=0,028). Các kiểm tra tiếp theo trong 6 tháng cho thấy tỷ lệ tái loét không có sự khác biệt.

Apligraf cũng đã được sử dụng để điều trị chứng ly thượng bì bong nước (EB). Trong một nghiên cứu với 9 bệnh nhân với 96 vị trí mất da, quan sát thấy 90% đến 100% khỏi trong 5-7 ngày, trên lâm sàng xuất hiện da bình thường tại chỗ thay thế trong 10 đến 14 ngày. Bệnh nhi có thể bị những giai đoạn tiến triển sau điều trị, và biên độ vận động bàn tay của bệnh nhân có bàn tay bị co kéo được cải thiện 50-90%. Những nghiên cứu sử dụng Apligraf điều trị EB cũng chỉ ra rằng deoxyribonucleic acid của mô ghép (DNA) được tìm thấy trong vết thương sau khi kết thúc thời gian nghiên cứu 6 tháng, nghĩa là tế bào của mô ghép có thể có khả năng tồn tại lâu hơn. Một báo cáo khác về sử dụng Apligraf trong điều trị chân bì bất sản đưa ra các kết quả khác nhau và sản phẩm này nhận được một vài lời chỉ trích.

* Orcel  OrCel là một sản phẩm hỗn hợp 2 lớp trong đó tế bào sừng sơ sinh được cấy trên một miếng bọt không xốp cấu tạo từ collagen type I của bò. Nguyên bào sợi sơ sinh cũng được cấy trên một miếng khác ở mặt xốp của miếng bọt collagen. Phức hợp 2 lớp này phục vụ như một môi trường hấp thu, cùng với những cytokine và các yếu tố tăng trưởng  được tiết ra bởi nguyên bào sợi đồng loại. Nhà sản xuất đòi hỏi không có DNA đồng loại có mặt trong vết thương được cấy ghép sau 3 tuần. Ít nhiều các dữ liệu cho thấy có thể sử dụng sản phẩm này dù nó được mô tả để sử dụng trong liền vết thương ở những vị trí mô ghép da mảnh. Orcel đã được so sánh với sản phẩm Biobrane sau khi ghép và cho thấy thời gian vị trí mô ghép liền sớm hơn cho mục đích của cắt kỳ 2 sớm cho lần ghép sau.  Orcel cũng được mô tả để che phủ vết thương sau giải phóng co cứng bàn tay trong EB. Tại Hoa Kỳ, FDA đã phê chuẩn OrCel dùng cho tái tạo hoặc điều trị bàn tay của EB thể loạn dưỡng di truyền lặn và cũng để điều trị vị trí lấy da của những bệnh nhân này. Những nghiên cứu đánh giá việc sử dụng nó với loét tĩnh mạch mạn tính và loét chi dưới do đái tháo đường vẫn đang được tiến hành.

VẬT LIỆU THAY THẾ TỔNG HỢP

Vật liệu thay thế da tổng hợp đơn lớp

Suprathel là một băng tổng hợp một lớp không có tế bào chủ yếu là DL-Lactide (>70%), trimethelcarbonate và a˚- caprolactone. Nó được sử dụng để phủ lên vị trí lấy da mảnh mỏng và bỏng nông. Trong một nghiên cứu trên 22 bệnh nhân sử dụng Suprathel băng vùng da ghép và so sánh với gạc paraffin, Suprathel đã chứng minh làm giảm đáng kể triệu chứng đau nghiên cứu được dừng lại và bệnh nhân được sử dụng Suprathel. Trong một nghiên cứu khác, 22 bệnh nhân được dùng Suprathel hoặc Jelonet (gạc tẩm mỡ) và được theo dõi tỷ lệ biểu mô hoá và khả năng kiểm soát mức độ đau của bỏng nông. Kết quả chứng minh không có sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá, nhưng giảm có ý nghĩa thống kê ở cả mức độ đau và tổng chi phí điều trị khi dùng Suprathel so với Jelonet.

VẬT LIỆU THAY THẾ TỔNG HỢP HAI LỚP

Vật liệu thay thế hai lớp nhân tạo là sản phẩm không tế bào được thiết kế không có các tế bào đồng loại. Chức năng của chúng như những khuôn trung bì da hay chất kết dính thúc đẩy sự phát triển của mô chủ để sửa chữa những tổn thương hay tạo một lớp da mới. Chúng cũng bao gồm lớp silicone biểu bì có thể loại bỏ được giúp bảo vệ vết thương khỏi mất độ ẩm và ô nhiễm. Băng vết thương kết dính hai lớp Biobrane và Integra đều là vật liệu thay thế da tổng hợp đã được tích luỹ các kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi.

* Biobrane. Biobrane là một vật liệu thay thế da sinh tổng hợp gồm một màng hai tấm nylon mắt lưới gắn kết với một lớp mỏng silicone. Lưới được phủ peptid dẫn xuất collagen type I của lợn (tương tự trung bì). Lớp silicone sau đó sẽ có chức năng như lớp thượng bì. Những lỗ nhỏ giúp Biobrane thành một màng bán thấm để dịch thấm thoát ra ngoài. Vết thương liền khi nguyên bào sợi và mao mạch mô chủ phát triển ở vết thương và sửa chữa thương tổn của da, cho phép quá trình tái biểu mô hoá từ bờ mép vết thương và các tế bào sừng của phần phụ. Khi da tân tạo thay thế, Biobrane tách ra khỏi vết thương một cách dễ dàng. Lợi ích của Biobrane là dính chắc vào vết thương, thành một hàng rào có khả năng bán thấm để bay hơi, và khả năng thấm thuốc kháng sinh tại chỗ; tuy nhiên, đòi hỏi một nền vết thương giàu mạch máu. Biobrane chỉ định cho vết bỏng sạch, nông trên bề mặt không liên quan đến hoá chất hay các sản phẩm xăng dầu và che phủ tạm thời những vết thương mới cắt trong bỏng trung bì sâu và bỏng sâu, nó có thể cũng được dùng trong che phủ vị trí lấy da mảnh mỏng.

So sánh với sản phẩm DuoDERM, tấm Biobrane tốn kém hơn và dễ nhiễm trùng hơn ở vị trí lấy da. Vì các kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi của Biobrane đã được phát triển vào những năm 1979, Biobrane trở thành tiêu chuẩn cho vật liệu che phủ thay thế da cho các vết thương do nhiệt và được so sánh với các sản phẩm khác. Nó đã được giới thiệu lần đầu tiên như một phương án chi phí thấp so với da tử thi che phủ tạm thời vết thương và được tinh chế gồm 3 sản phẩm: Biobrane; Biobrane-L, là lưới dệt nylon cho các vết thương yêu cầu dính ít hơn; và găng tay Biobrane cho những vết thương bàn tay. Những nghiên cứu gần đây liên quan đến Biobrane so sánh sản phẩm này với những vật liệu thay thế da hoặc những hình thức phương án điều trị mới hơn. 

Một nghiên cứu năm 2005 của Cassidy so sánh giữa điều trị bỏng nông với Biobrane và DuoDERM, một loại băng hydrocolloid, trên những bệnh nhân bỏng dưới 10% diện tích cơ thể. Dù thiếu những kiểm tra dài hạn tiếp theo đánh giá cả về thẩm mỹ và chức năng trong nghiên cứu, những kết quả ngắn hạn chỉ ra rằng không có sự khác biệt về triệu chứng đau hay thời gian liền vết thương giữa 2 phương pháp điều trị. Tuy nhiên, chi phí thực tế được chứng minh là tiết kiệm hơn ở nhóm dùng DuoDERM. Một nghiên cứu khác ở trẻ em so sánh 33 bệnh nhi với 58 vết thương được điều trị ngẫu nhiên bằng Biobrane, TransCyte hoặc kem Silvazine (sulfadiazine bạc và 0,2% chlorhexidine), những bệnh nhân điều trị bằng Biobrane và TransCyte cần ít opioid để giảm đau hơn. Cuối cùng, những bệnh nhân trong nhóm TransCyte cần ghép da ít hơn đáng kể so với nhóm dùng Biobrane. Tuy nhiên những bệnh nhân trong nhóm Biobrane lại cần ghép da ít hơn đáng kể so với nhóm sử dụng Silvazine.

Dùng Biobrane chỉ là để che phủ tạm thời, các vết thương sâu cần được ghép da nhưng không mang lại lợi ích nhiều bởi chi phí quá đắt. Tuy nhiên với các vết thương nông trên bề mặt không yêu cầu phải ghép da Biobrane tỏ ra có tiến bộ về chi phí hơn TransCyte.

* Integra. Integra Bilayer Matrix Wound Dressing  là một vật liệu thay thế da tổng hợp 2 lớp không tế bào được cấu thành bởi một tấm có silastic bên ngoài (tương tự thượng bì) với chất kết dính từ collagen bò và glycosaminoglycan (tương tự trung bì). Chất kết dính trung bì da được thiết kế những lỗ nhỏ kích thước 20-50µm để thúc đẩy nguyên bào sợi và tế bào màng trong phát triển bên trong trên nền vết thương. Integra cung cấp chất kết dính và khung để tái tạo cấu trúc da. Vết thương dần dần tu sửa hoặc tái hấp thu chất kết dính để tạo lớp da non khi nó được kết hợp với mô chủ trong khoảng 3-6 tuần. Sau khi có đủ mạch máu, tấm silastic có thể được tháo ra và được tiến hành ghép da. Thường hoàn tất sau 21-28 ngày sau khi đặt. Tuy nhiên tấm silastic có thể còn lại ở đó đến 61 ngày, chờ cho đến khi chất kết dính kết hợp hoặc cho bệnh nhân phù hợp để ghép da vì những lý do khác. Ngoài ra, nhiều những vết thương nhỏ hơn có thể tái biểu mô hoá mà không cần phải ghép da. Integra được FDA chuẩn y lần đầu tiên cho che phủ vết thương sau cắt của các vết bỏng trung bì sâu hoặc bỏng sâu khi không đủ điều kiện để ghép da tự thân để che phủ vết thương hoặc khi ghép da tự thân không khả thi vì các tình huống khác như tái tạo sau cắt sẹo bỏng co cứng. Các chỉ định khác gồm loét do tỳ đè, loét tĩnh mạch, loét do đái tháo đường, vết thương phẫu thuật vết thương do chấn thương … cũng được sử dụng. Nó cũng được sử dụng để tái tạo nền vết thương nguy cơ cao và đã được chiếu xạ ở những bệnh nhân lớn tuổi sau phẫu thuật cắt u.

Integra đã được biết đến từ lâu để che phủ tức thời đáng tin cậy sau cắt lọc trong bỏng sâu, cải thiện lấy da mỏng ghép tự thân, giảm sẹo phì đại do hạn chế các phản ứng viêm, chức năng và biên độ vận động của khớp và các chi tốt hơn, và giúp cải thiện thẩm mỹ bên ngoài cho bệnh nhân. Integra cho lợi ích tương tự với ghép da dày tự thân với vết bỏng sâu ở mặt. Đối với vùng mặt, thông thường phải đợi khoảng thời gian 3 tuần để có thể không cần phải ghép vì vùng mặt giàu mạch máu nên cho phép ghép da sau 7-10 ngày với ghép da mảnh mỏng không rạch mắt lưới. Ngoài những tài liệu về bỏng, một số ít các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gồm cả Integra đã đánh giá hiệu quả của nó, nhưng đầy những báo cáo. Sự tiến bộ của Integra là nó có khả năng che phủ vết thương ngay lập tức, cải thiện về thẩm mỹ và độ đàn hồi mô so với ghép da mảnh mỏng đơn thuần, giảm tình trạng bệnh ở vị trí lấy da và giảm sẹo do sử dụng ghép da mảnh mỏng hơn, và  tránh nguy cơ nhiễm các bệnh truyền nhiễm do nguyên liệu đồng loại. Integra có thể được sử dụng lý tưởng cho nuôi cấy tế bào sừng tự thân vì vật liệu thay thế 2 tấm đòi hỏi 3 tuần để trưởng thành trước khi có thể dùng để ghép.

Nhược điểm của Integra là giá thành liên quan, học cách sử dụng, và nguy cơ cao có khối máu tụ sau đặt vì nó được dùng cho các vết thương cấp tính. Tuy nhiên theo kinh nghiệm của các tác giả, rạch mắt lưới Integra tỉ lệ 1,5:1 giúp thoát dịch tích tụ bên dưới sản phẩm. Thời gian để ghép da và tỉ lệ ghép da của Integra có thể rút ngắn khi sử dụng liệu pháp hút áp lực âm (NPWT),  

KẾT LUẬN

Vật liệu thay thế da là những thiết bị trị liệu đa dạng đa chủng loại trong sinh học và ứng dụng. Mặc dù các vết thương cấp và mạn tính được hưởng lợi từ cách tiếp cận sử dụng một hay nhiều sản phẩm, nhưng mỗi bệnh nhân cần được đánh giá cẩn thận để quyết định sản phẩm thích hợp nhất. Không có phương án sử dụng vật liệu thay thế da nào thay thế cho phẫu thuật cắt hoại tử và kiểm soát nhiễm trùng. Các vết thương chi dưới đòi hỏi phải đánh giá về các bệnh động tĩnh mạch ngoại biên, Các test định lượng oxy huyết qua da, những nghiên cứu động mạch không xâm nhập, siêu âm tĩnh mạch, chụp Xquang mạch máu và kết luận của bác sĩ phẫu thuật mạch máu cần được tiến hành để hỗ trợ cho điều trị. Nếu một bệnh nhân không được cân nhắc khi tái tạo vết thương hoặc tổn thương, những ứng dụng sáng tạo của những công nghệ về vật liệu thay thế da có thể không mang lại lại lợi ích đáng kể cho người bệnh.

// //