Tại sao hay bị loét tỳ đè?

Loét tỳ đè là tổn thương thường gặp và tốn kém trong việc điều trị. Chúng ta chưa nghiên cứu đầy đủ sinh lý bệnh loét. Do đó, việc hiểu biết các yếu tố chủ yếu gây loét, các nguy cơ và biến chứng của loét sẽ hỗ trợ tốt cho công tác điều trị

Trong y văn đã ghi chép lại những vết loét tỳ đề từ thời có xác ướp Ai Cập. Vào những năm 1800, Brown – Sequard đã gợi ý rằng áp lực tỳ và sự ẩm ướt kéo dài là những yếu tố chủ yếu gây nên loét tỳ đè. Ý tưỏng này xuất phát từ các thí nghiệm trên động vật đã được cắt ngang tủy, người ta thấy các vết loét tỳ đè không xuất hiện khi duy trì được tình trạng da khô. Sau đó, vào năm 1873, các nhà nghiên cứu gợi ý rằng loét tỳ là sự mục nát, thối rữa hoặc chết của mô do tỳ nén liên tục. While Charcot đã giới thiệu sự tin tưởng một cách bi quan rằng vùng loét tỳ đè sẽ diễn ra ở các bệnh nhân hạ liệt (liệt hai chi dưới), và chắc chắn xuất hiện ở vùng da mất cảm giác. Trong chiến tranh thế giới lần thứ I, các trị liệu mang tính dự phòng đã cho thấy có thể phòng và điều trị thành công các vết loét tỳ đè. Các trị liệu này được áp dụng nhiều hơn theo thời gian. Chiến tranh thế giới lần II đã tạo ra xung lực lớn cho việc bắt đầu áp dụng các tiến bộ ngoại khoa tái tạo đối với lĩnh vực liền vết thương, các nhà nghiên cứu đã thực hiện cả các tiến bộ có can thiệp và không can thiệp ngoại khoa để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh và điều trị thành công loét tỳ đè. Đặc biệt, các nhà nghiên cứu và các thầy thuốc đều bắt đầu nhận ra các đặc tính sinh học của loét tỳ đè, những nguyên nhân trực tiếp gây nên loét tỳ đè và có các nỗ lực phối hợp theo hướng dự phòng để tăng cường chất lượng điều trị lâm sàng.

Loét tỳ đè là các vết thương xuất hiện khi một vùng giới hạn bị hoại tử mô do kéo dài sự tỳ nén lên phần mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngoài cơ thể. Vùng giải phẫu hay gặp của loét tỳ đè là mô da sát các bề mặt xương như vùng xương cùng, gót chân, mấu chuyển lớn, mắt cá chân, ụ ngồi, mào chậu. Có tới 90% các vết loét tỳ đè xảy ra ở phần nửa dưới của cơ thể, trong đó 65% là ở quanh vùng xương chậu và 30% ở chi dưới. Các yếu tố nội lai và ngoại lai của loét tỳ đè cũng đã được xác định, yếu tố nội lai quan trọng nhất là tình trạng bất động và kém dinh dưỡng. Nhiều nghiên cứu đã phân tích thấy sự tăng lên về tuổi tác, đái - ỉa không tự chủ, chủng tộc da trắng, đái tháo đường, đột quỵ, sự bất bình thường của da và giới tính nam cũng là các yếu tố kết hợp làm gia tăng loét tỳ đè. Các yếu tố ngoại lai bao gồm áp lực nén, sự căng kéo, lực giằng xé, sự chà sát, độ ẩm, trong đó lực tỳ nén kéo dài là yếu tố cốt yếu nhất.

Bốn yếu tố quan trọng nhất gây nên loét:

1/ Lực tỳ nén được xác định là áp lực tính trên một đơn vị diện tích, đây là yếu tố quan trọng nhất gây loét tỳ đè. Áp lực bên ngoài tác động lớn nhất với những phần lồi lên của xương. Sự tăng áp lực tại chỗ dẫn đến tổn thương tuần hoàn mao mạch. Bình thường, sức căng của mao mạch vào khoảng 12-32mmHg, khi áp lực bên ngoài tỳ nén cao hơn 32mmHg và kéo dài sẽ dẫn đến tăng áp lực gian bào dẫn đến tổn thương tưới máu mô và oxy tổ chức. Khi áp lực tại chỗ càng tăng lên thì khả năng gây loét cũng tăng theo.  Hơn nữa, thời gian tăng áp lực tại chỗ cũng góp phần tăng khả năng hình thành loét. Các nghiên cứu cho thấy, nếu áp lực nén là 70mmHg liên tục trong 2 giờ có thể dẫn tới chết mô và loét. Trong khi đó, nếu việc tăng giảm áp lực có tính ngắt quãng thì có thể dự phòng tổn thương mô và dẫn đến ít bị loét hơn. Tổn thương ở lớp sâu có thể không tương ứng với tổn thương lớp nông của da, sự phá hủy mô ở sâu có thể nhiều nhưng tổn thương ở bề mặt da có thể lại nhỏ. Áp lực gian bào có chiều hướng tăng lên cao nhất ở phần giao diện giữa cơ và xương, do đó những người chăm sóc bệnh nhân có thể không nhận thức ngay được các dấu hiệu ban đầu của sự tổn thương mô.

 

2/ Sự chà sát da thường dẫn đến những tổn thương nông là lớp bảo vệ bề mặt da, do đó áp lực cần thiết để gây loét cũng giảm đi. Sự chà sát được xác định là lực ma sát liên quan đến sự chuyển động giữa hai bề mặt mà có sự tiếp xúc trực tiếp. Bằng cách gây ra tổn thương lớp bảo vệ bề mặt da làm cho hàng rào bảo vệ da bị tổn thương nên xu hướng loét tăng lên. Đây là cơ sở cho việc thiết kế dụng cụ xoay trở hoặc dịch chuyển bệnh nhân liệt giường kéo dài để tránh loét.

3/ Lực giằng xé là yếu tố tích hợp gây nên loét. Đặc biệt, chúng đóng vai trò trong việc ảnh hưởng tới kích thước và độ sâu của loét. Lực giằng xé được tạo ra bởi sự trượt và dịch chuyển tương đối của 2 bề mặt cạnh nhau. Trong thực hành lâm sàng, sự dịch chuyển tư thế nằm của bệnh nhân sẽ gây ra lực giằng xé. Đặc biệt là bệnh nhân nằm ngửa, khi góc tạo ra giữa mặt phẳng dọc thân và mặt dọc trục chi vượt quá 300, lực giằng xé sẽ tạo ra ở vị trí xương cùng và xương cụt. Khi dịch chuyển bệnh nhân, áp lực được dịch chuyển tới lớp cân sâu và xương cùng, trong khi da phía ngoài xương cùng lại được cố định do sự tiếp xúc với bề mặt giường không thay đổi. Các lực vật lý này tạo ra sự nhồi máu và hủy hoại trung bì, và cả sự gập góc của mạch với lớp cân nông, tất cả các điều này sẽ ảnh hưởng tới mô và dẫn đến loét.

4/ Sự ẩm ướt kéo dài thứ phát do mồ hôi, phân và tiểu tiện không tự chủ có thể gây mềm dẫn đến chợt mô tăng nguy cơ loét. Khi có sự kết hợp giữa ẩm ướt kéo dài cùng với lực tỳ nén, lực giằng xé và sự chà sát thì  loét ở vị trí đó là không tránh khỏi.

Các yếu tố nguy cơ gây loét:

1/ Dinh dưỡng kém, có nhiều nghiên cứu sự liên quan của suy dinh dưỡng và áp lực tỳ nén gây loét tỳ đè. Suy dinh dưỡng dẫn đến giảm mô mỡ dưới da và kéo dài quá trình liền vết thương. Tiến trình xuất hiện loét tỳ đè cũng như mức độ của nó có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của suy dinh dưỡng. Số lượng bạch cầu lympho và mức albumin huyết thanh là các chỉ số cho pháp đánh giá mức độ suy dinh dưỡng. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý tình trạng suy dinh dưỡng là albumin máu dưới 3,5g/L, số lượng bạch cầu lympho dưới 1.800/mm3 hoặc giảm trọng lượng cơ thể trên 10%. Đây là các cơ sở quan trọng, dựa vào đó bổ sung các yếu tố để cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng làm tối ưu hóa quá trình liền vết thương.

2/ Sự bất động kéo dài, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân gây ra tình trạng bất động kéo dài bao gồm các bệnh gây suy yếu cơ thể như viêm khớp, nằm lâu trong đơn vị hồi sức tích cực, tổn thương thần kinh do chấn thương tủy sống… Các nghiên cứu thấy những bệnh nhân bất động lâu trên giường hoặc ngồi lâu trên xe lăn đều tăng nguy cơ loét tỳ đè.

3/ Mất cảm giác, điều này dẫn đến mất cảm nhận cảm giác đau khó chịu do tỳ nén kéo dài nên không tự thay đổi tư thế. Hơn nữa mất cảm giác cũng gần đồng nghĩa với mất khả năng dinh dưỡng thần kinh và dẫn đến loét.

4/ Tổn thương tuần hoàn dẫn đến thiếu oxy mô gây nên loét và làm chậm liền vết thương. Hiện tượng này là phổ biến ở các bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch, bệnh về máu, thiếu máu, phù nề khoảng kẽ lan rộng.

Các biến chứng của loét tỳ đè:

1/ Nhiễm khuẩn, hầu hết các vết loét đều có yếu tố ô nhiễm vi khuẩn, có thể vi khuẩn ái khí như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh hay E.coli. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ tính chất vết thương bị ô nhiễm vi khuẩn với vết thương bị nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, mật độ vi khuẩn vết thương lớn hơn 106/gram mô có thể gây chậm liền vết thương và tái sinh mô nhưng cũng có một số vết loét nhiễm khuẩn vẫn liền được. Các vết thương nhiễm khuẩn sẽ có các dấu hiệu như sưng, nóng, đỏ, đau, và quyết định sử dụng kháng sinh về lâm sàng là dựa vào các triệu chứng này. Tuy nhiên, do tính chất mạn tính, nhiều vết loét tỳ đè không có biểu hiện rõ các dấu hiệu sưng – nóng - đỏ - đau. Do đó, với các trường hợp này, ngoài việc định lượng vi khuẩn hay sinh thiết mô để xác định hình thái viêm nhiễm khuẩn mô vết thương thì việc xác định khả năng vết loét nhiễm khuẩn thông qua kinh nghiệm và tính chất không liền vết thương là quan trọng. 

2/ Viêm xương tủy xương, người ta đã tổng kết rằng, gần 1/3 các vết loét tỳ đè không liền là do có nhiễm trùng xương dưới vùng loét do sự dịch chuyển vi khuẩn trực tiếp từ vết loét hoặc lan truyền theo đường máu và việc chẩn đoán viêm xương tủy xương cũng không quá khó.  Trực khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí là các căn nguyên hay gặp ở viêm xương tủy xương.

3/ Tạo các xoang hay đường rò, đường rò hay các xoang thường hay gặp ở loét tỳ đè, do sự tổn thương nhiều mô dưới da và nhiễm khuẩn xương. Mặc dù miệng vết thương thu nhỏ nhưng phía dưới da vùng loét là cả một khỏng trống lớn làm vết thương không bao giờ liền kín miệng. Một số trường hợp liền miệng vết thương nhưng lại phát triển các đường rò ra các vị trí khác hoặc vào các cơ quan nội tạng như ruột, bàng quang…

4/ Ung thư tế bào vảy, cụm từ loét Marjolin được sử dụng để mô tả tình trạng ung thư ở vết thương mạn tính. Tuy nhiên, ung thư tế bào vảy ở vết loét tỳ đè có sự khác với lóet Marjolin, tỷ lệ ác tính hóa ở vết loét tỳ đè không liền được ước tính là 0,5%. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, với ung thư tế bào vảy thì 80% tỷ lệ tử vong trong 2 năm là do chỉ điều trị đơn thuần bằng phẫu thuật cắt bỏ vết loét ung thư. 

// //